Fire-fight.ru

Как улучшить здоровье


Оценка степени боли у детей

Таблица 1. "Шкала комфорта", с помощью которой регистрируется интенсивность некоторых реакций организма

Состояние готовности

Глубокий сон Легкий сон Сонливость Состояние готовности и бодрствования Состояние повышенной готовности Спокойствие/возбуждение Спокоен Слегка напуган Напуган Очень напуган В панике Артериальное давление Ниже базового уровня Все время на базовом уровне Нечастые (1 - 3 раза) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем Частые (более 3 раз) повышения на 15% или более по сравнению с базовым уровнем Постоянно повышено на 15% или более по сравнению с базовым уровнем Благодаря лучшим методам наблюдения выяснилось, что новорожденные чувствительны к боли на поведенческом и эмоциональном уровне и что их реакции на повреждающий стимул находятся под влиянием биологических факторов и факторов окружающей среды. Недоношенные новорожденные, по-видимому, даже более чувствительны к болевым стимулам, чем рожденные в срок. На основе этих находок McGrath и Unruh делают вывод, что незрелость новорожденных касается не неспособности переживать боль, а неспособности сообщить о ней. В этих условиях познавательное (психическое) развитие играет, вероятно, наиболее важную роль. Поэтому у маленьких детей часто используются методы, основанные на невербальном исследовании поведения, в частности на изучении эмоций. Определяющим стало исследование выражения лица, проведенное Ekman и Friesen.

Доступные невербальные способы оценки степени боли при отсутствии "золотого стандарта" исследуются путем сопоставления результатов с другими мерами (например, физиологическими) и с ожидаемыми изменениями в переживании боли в условиях анестезии и по истечении времени после вмешательства. Таким образом, может быть установлена их "конструктивная состоятельность", другими словами, измеряют ли они то, что должны измерять.

Ребенок в период от рождения до 3 лет находится в фазе сенсорно-моторного развития; он думает, если можно так сказать, телом. Поэтому наблюдение за поведением рекомендуется в качестве метода оценки степени боли. Регистрируют движение, положение тела, выражение лица и характер плача ребенка (рис.2). Наблюдение за поведением может осуществляться непосредственно или позже с помощью видеопленки. В первом случае обычно это производит специально обученный средний медицинский персонал. При этом заранее проверяют, является ли их согласованность в оценках приемлемой (например, взвешенная k _ 70; каппа - статистическая переменная для измерения согласованности между наблюдателями с учетом меры случайной согласованности)

На основе "Шкалы боли детской больницы Восточного Онтарио" (ШБДБВО) для недоношенных (менее 37 нед) и доношенных новорожденных (с 37 нед до 6 нед после рождения) разработана "Неонатальная детская шкала боли" (НДШБ) для регистрации острой боли (от иглы) и индуцированного болью "дистресса". Для оценки послеоперационной боли у голландских детей Boelen van der Loo изменил ШБДБВО. Наблюдение за лицом составляет основу "Неонатальной лицевой кодирующей системы" (НЛКС), разработанной Grunau и Craig для измерения острой боли у новорожденных Помимо этого, в данной возрастной группе о степени боли судят на основании физиологических изменений, таких как ускоренное сердцебиение и повышенное артериальное давление, замедленное дыхание, потливость ладоней и повышение уровня катехоламинов. Для выполнения физиологических измерений, однако, необходима сложная аппаратура, поэтому к ним прибегают лишь в тех случаях, когда ребенок уже подключен к этой аппаратуре, возможно при использовании например в отделении интенсивной терапии. Оптимальное измерение боли в этой возрастной группе возможно при использовании комбинации поведенческих и физиологических измерений. Примером подобного комбинированного метода является "Шкала комфорта", с помощью которой регистрируют интенсивность 8 реакций, таких как состояние готовности, спокойствие/возбуждение, движения тела, напряжение мышц (лица), артериальное давление, дыхание и сердцебиение. Эта шкала обработана для Голландии и вместе c другими различными способами оценки степени боли в настоящее время исследуется в палате интенсивной терапии отделения детской хирургии Академической больницы Роттердама - Детской больницы София в сотрудничестве с отделением детской хирургии Академического медицинского центра в Амстердаме (табл.1).

Познавательный уровень детей 3 - 7 лет таков, что они сами могут указывать на боль. Их повышенная направленность на чувственное приводит к тому, что различные сенсорные раздражения, например при пункции вены, они переживают сильнее, чем более старшие дети. Этими раздражителями могут быть, например, запах обеззараживающего средства, яркий белый халат и интонация голоса врача, делающего укол, ощущение резиновой перчатки на руке и т.д. Детей этого возраста часто просят выразить интенсивность боли в цвете или рисунке (проективные методы), используя, например, "Eland color tool" или "Poker chip scale". В этой возрастной группе для измерения интенсивности боли также часто используется шкала Oucher, причем ребенок может выбирать различные фотографии с детскими лицами (рис.3) Если ребенку около 7 лет, то для регистрации боли могут применяться более абстрактные шкалы интенсивности. Интенсивность боли может, например, выражаться посредством слов (шкала вербальной оценки - ШВО) или посредством зачеркивания цифр от 0 (нет боли) до 10 (жуткая боль; шкала нумерической оценки - ШНО). Недостаток ШВО в том, что интерпретация слов может быть различной. При использовании ШНО проблемы связаны в тем, что некоторые отдают твердое предпочтение тем или иным цифрам. Кроме того, школьники склонны высокие цифры оценивать как "хорошо", а низкие - как "плохо". Другим недостатком является низкая чувствительность. Поэтому ребенка также иногда просят самостоятельно оценить боль от 0 (нет боли) до, например, 100 (непереносимая боль; 101-пунктная ШНО). Более чувствительна, чем большинство вербальных и нумерических шкал, визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Она представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см, на которой ребенок черточкой сам может указать интенсивность боли, оценка варьирует от "нет боли" до "самая страшная мыслимая боль". Шкалы типа ВАШ позволяют очень точно и достоверно регистрировать как острую, так и хроническую и возвратную боль. Дополнительные преимущества заключаются в том, что шкала представляет собой скользящую непрерывность и суммы составляют шкалу пропорций, так что они могут быть проверены параметрическими статистическими методами. Субъективную оценку степени боли в этой возрастной группе часто комбинируют со стандартизированными методами оценки поведения; примером является "Шкала наблюдений за поведенческим дистрессом" (ШНПД), позволяющая контролировать социально желаемые ответы. ШНПД позволяет точно и достоверно регистрировать как боль, так и страх во время пункции костного мозга.Дети 7 - 12 лет обладают конкретно-операциональным мышлением. Способность мыслить абстрактно в этой возрастной категории возрастает, но, главным образом у более младших детей, еще сильно связана с конкретными представлениями. У более старших детей переживание боли помимо чувственных часто связано также с психическими ассоциациями. Боль, например, является не только "колющей", но также чем-то, из-за чего "пропадает хорошее настроение". Более старшие дети также чаще ассоциируют боль с потерей контроля над собственными действиями (например, невозможность участия в спортивных и школьных мероприятиях). В этой возрастной группе используются методы, которые помимо сенсорных позволяют дать аффективную и эвалюативную оценку боли, например "Вопросник боли Мак Гилла", адаптированный Huijer Abu-Saad для голландских детей. Для оценки хронической и возвратной боли у детей с ревматоидным артритом используется "Педиатрический опросник боли Varni/Thompson" (ПОБ). Помимо качества и интенсивности боли с помощью ПОБ регистрируются также болевой анамнез родителей и ребенка и факторы окружения. И в этой возрастной группе поведение является важной дополнительной мерой оценки боли, как в "Процедурной поведенческой шкале оценки-r" (ППШО-r), используемой при пункциях костного мозга и спинномозгового канала. Перейти на страницу: 1 2 3 4

Химиотерапия рака мочевого пузыря Рак мочевого пузыря (РМП) составляет около 2 - 2,5% в структуре всех онкологических заболеваний. На его долю приходится около 35% от всех новообразований мочеполовой системы. Основным методом лечения РМП, как поверхностного, так и инвазивного, является оперативный. Однако, несмотря на постоянное совершенствование оперативной техник ...

Самопроизвольный выкидыш Самопроизвольным выкидышем (абортом, abortus spontaneus) в отечественном акушерстве принято считать прерывание беременности в первые 28 недель беременности. Масса плода в этих случаях не превышает 1000г, длина 35см. Нарушение беременности в пределах первых 15 недель, т.е. до окончательного формирования плаценты, относятся к выкидышу р ...